精神发育迟滞(mental retardation,MR)是指个体在发育阶段(通常指18岁以前),由生物学因素、心理社会因素等原因所引起,以智力发育不全或受阻和社会适应困难为主要特征的一组综合征。过去几十年通常称为大脑发育不全、智力低下、精神幼稚症和精神发育不全。近十多年来,教育部门倾向使用弱智(feelble-mindedness),而民政部门则使用智力残疾(mental handicap)。这些名称实际上指同一类人群。 疾病概述 精神发育迟滞是一种比较常见的临床现象,是导致残疾的重要原因之一。根据世界卫生组织(WHO)的统计结果(1985),发达国家患病率为5‰~25‰,发展中国家为46‰。我国12个地区(1982)精神发育迟滞调查结果,总患病率为3.33‰,7~14岁组为5.27‰。1988年全国8省市0~14岁儿童流行病学调查结果为:该障碍总患病率为12‰,城市为7‰,农村为14.1‰,男孩患病率城市为7.8‰,农村为14.3‰;女孩患病率城市为6.2‰,农村为13.9‰;轻度最多,占60.6%,中、重、极重度占39.4%。 在婴儿早期对本症的轻度者诊断比较困难,常常在入学后其智力活动较其他儿童明显落后才被发现。部分轻度患者在无特殊事件的情况下,可以适应社会,从事比较简单的工作,因而在一般人群中不被识别。这或许是学龄前本症患病率叫成年期患病率高的原因之一,当然,重度患儿照顾不当或合并躯体疾病早年夭折也是另一原因。随着人类社会文明的进步和科技的发展,精神发育迟滞者的境遇较以前有了很大的变化。他们中的一部分人经过特殊教育和训练可以在社区独立生活,并且也可以成为对社会有用的人。精神发育迟滞可作为单一的临床征象出现,也可与其他涉及大脑发育受损的躯体疾病并存。如果已知精神发育迟滞的病因,做出诊断时应标明该病,有利于处理。 疾病病因 主要有两大方面的原因引起精神发育迟滞:生物学因素和心理社会因素。生物学因素1.产前因素 (1)遗传因素 ①染色体畸变:包括染色体数目和结构的改变。数目的改变包括多倍体、非整倍体,结构的改变包括染色体断裂、缺失、重复、倒位和易位。如Down综合征、脆性X综合征、Turner综合征等。随着分子生物学技术的发展,近年来对精神发育迟滞相关基因的研究备受关注。当前,已报道的与X连锁精神发育迟滞(X.1inked mental retardation,XLMR)的相关基因已超过20个,JARIDI C(Jumonji, AT-rich, interactive domain 1C)基因属于其中之一。JARIDlC基因是高度保守的ARID家族成员之一,它编码的蛋白质参与染色质重塑、细胞增殖与分裂、个体发育以及基因转录调控等一系列生物学效应,并在脑部表达丰富,因而对神经系统的正常发育和维持正常功能具有重要作用。研究发现,该基因内的微小突变如插入、缺失、易位等会引起精神发育迟滞,因而成为当前对精神发育迟滞及人类认知能力相关基因研究的热点之一。②单基因遗传疾病:如苯丙酮尿症、结节性硬化症、神经纤维瘤病、半乳糖血症、家族性小头畸形等,这些疾病常可引起智力缺损。③多基因遗传疾病:多基因遗传疾病为多个基因共同作用的结果。每个基因虽各自起作用,作用微小,但有积聚效应,同时加上环境因素的影响,即决定了个体的性状或疾病的易感性。如果易感性高,超过该病的阈值,就会导致该病。常见的伴有智力低下的多基因遗传病有:神经管畸形,无临床症状的智力低下,即不伴有冥想器质性特征的家族性轻型智力低下。 (2)母体在妊娠期受到有害因素的影响 ①病毒和弓形虫感染:在病毒感染中,风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒对胎儿影响最大,如果感染发生在妊娠后前三个月,则损害更为严重。②药物及化学毒素:如水杨酸类、地西泮、利眠宁、苯妥英钠、黄体酮,以及铅、汞、酒精等。③放射线。④母体健康状况:母孕期如患严重躯体疾病,如高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、严重营养不良、缺碘等均可能影响胎儿发育,导致精神发育迟滞。母孕龄大于40岁易导致染色体畸变。⑤胎盘功能不足。⑥情绪因素:母孕期长期焦虑、抑郁或遭受急性精神创伤,均有可能对胎儿中枢神经系统发育产生不良影响。 2.产时因素 宫内窘迫、出生时窒息、产伤致颅脑损伤和颅内出血、核黄疸等均可能导致胎儿及新生儿中枢神经系统损伤,导致精神发育迟滞。早产儿、极低出生体重儿中枢神经系统发育也往往受到影响,从而可能出现智力发育的落后。 3.产后因素 中枢神经系统感染、严重颅脑外伤、各种原因引起的脑缺氧、代谢性或中毒性脑病、严重营养不良、甲状腺功能低下、重金属或化学药品中毒、颅缝早闭等均可能导致精神发育迟滞。如铅是最普遍的环境中神经毒素,研究表明,儿童期血铅水平与认知缺陷有显著性联系,但不能轻易地将血铅过量作为精神发育迟滞的主要原因。心理社会因素 因为贫穷或被忽视、虐待而导致儿童早年与社会严重隔离、缺乏良性环境刺激、缺乏文化教育机会等均可导致精神发育迟滞。 临床表现 精神发育迟滞的主要临床表现为智力低下和社会适应困难。智力通常也称为智能,主要包括既往获得的知识、经验以及运用这些知识和经验解决新问题、形成新概念的能力,它是在先天素质的基础上,在现实社会中通过各种形式的学习和社会实践活动而逐渐形成的。智力水平的高低以智商(IQ)来反映,智商(IQ)=(智龄/实际年龄)×100,可用多种方法予以评定。社会适应能力是人类适应日常生活、工作、家庭、社会等各方面要求所需要具备的能力,包括:日常生活技能、独立生活和自给自足能力、社会交往技能和责任能力等,可用社会适应能力量表予以评定。根据智力水平的不同,精神发育迟滞共分为轻度、中度、重度和极重度四级,各级临床表现如下:(一)轻度 约占该障碍的75-80%,智商范围为50-69,成年后智力水平相当于9-12岁正常儿童。该类患儿在婴幼儿期症状并不突出,只是说话、走路等较正常儿童略微迟缓,因此不易被识别。上学后可学会一定的阅读、书写及计算技能,但因患儿记忆力、理解力、抽象概括能力等均较差,因此,学习困难往往很明显,小学三年级后,各门功课难以及格,不能完成普通小学学业。患儿言语能力无明显障碍。在儿童少年期,可学会一般的个人生活技能,生活可自理,有较好的独立能力,并能学会一般家务劳动。成年后可学会简单的手工操作,大多数可独立生活,还可建立友谊和家庭。但因为他们应对困难能力差,在遇到不良刺激时易出现反应状态,因此,常常需要加强支持和指导。该度患儿一般无神经系统异常体征和躯体畸形,少于半数的患儿有可确定的生物学病因。(二)中度 约占该障碍的12%,智商范围为35-49,成年后智力水平相当于6-9岁正常儿童。该类患儿在婴幼儿期言语和运动发育即明显落后于同龄正常儿童,而且,言语发育最终能够达到的水平也很有限,患儿虽然能够掌握简单生活用语,但词汇量少,言语简单。患儿记忆力、理解力、抽象概括能力等也均很差,虽略具学习能力,经过长期教育训练,部分患儿可学会少许非常简单的读、写或计算,但很难适应普通小学生活,很难达到小学一、二年级的学业水平。患儿社会适应能力差,个人生活技能较早就表现出困难,如卫生习惯的养成和穿衣、进食等能力的培养。成年后不能完全独立生活,但可学会自理简单生活,在监护下可从事简单的体力劳动。该类患儿多由生物学因素所引起,部分患儿伴有神经系统异常体征和躯体畸形。(三)重度 约占该障碍的8%,智商范围为20-34,成年后智力水平相当于3-6正常儿童。该类患儿在婴幼儿期言语及运动发育较中度患儿更落后,说话、走路均很晚。言语功能受损更严重,只能学会一些简单词句,词汇贫乏。患儿记忆力、理解力、抽象概括能力均极差,难以建立数的概念,不能接受学习教育,也不会辨别和躲避危险。情感幼稚。虽经长期反复训练可学会部分简单自理技能,如:自己进食和简单卫生习惯,但成年后生活不能自理,终生需人照顾。该类患儿往往由显著的生物学因素所引起,并常伴有神经系统功能障碍和躯体畸形。(四)极重度 约占该障碍的1-5%,智商范围低于20,成年后智力水平低于3岁正常儿童。该类患儿发育极差,走路很晚,部分患儿终生不能行走;无语言或偶说简单单词。记忆力、理解力等较重度更差,不能分辨亲疏,不知躲避危险,情感反应原始,只能发出一些表达情绪和要求的尖叫或喊叫。社会适应能力极差,并且难以从教育训练中获益,完全缺乏生活自理能力,终生需人照顾。该类患儿几乎均由显著的生物学因素所引起,并常有明显的神经系统功能障碍和躯体畸形。多数患儿因严重躯体疾病等早年夭折。除以上所述外,精神发育迟滞患儿尚常伴有听力障碍、视力障碍、运动障碍、大小便失禁、癫痫等。部分患儿存在躯体畸形和特殊的躯体特征。尚可能并发其它精神障碍,其发生率高于普通人群,这些障碍包括:行为障碍、恐怖症、强迫症、广泛焦虑障碍、儿童孤独症、精神分裂症、情感障碍、器质性精神障碍等。诊断与鉴别诊断 诊断应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、智力和社会适应能力评定结果予以诊断。 诊断要点包括:①起病于18岁以前;②智商低于70;③有不同程度的社会适应困难。各级智商标准如下:轻度50-69,中度35-49,重度20-34,极重度20以下。尚应进行必要的辅助检查,如:染色体检查、头颅CT或MRI检查、遗传代谢病筛查等,以尽可能做出病因学诊断。附DSM-Ⅳ中关于精神发育迟滞的诊断标准: A.智力比一般水平显著较低:智商≤70(如是婴儿,作临床判断,不作测定)。 B.目前适应功能有缺陷或缺损(患者不符合其文化背景同年龄者应有的水平),至少表现于下列之二:言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的应用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业余消遗、健康卫生、与安全。 C.起病于18岁之前。 317 轻度 IQ:50或55—-70; 318.0 中度 IQ:35或4O——5O或55; 318.1 重度 IQ:20或25—一35或40; 318.2 极重度 IQ低于20或25; 319 严重程度末注明。鉴别诊断 1.注意缺陷与多动障碍 由于注意力不集中影响学习和社会适应,貌似精神发育迟滞,但这些患儿病史中发育迟缓不明显,存在典型的注意缺陷与多动障碍症状,智力检查结果为正常或边缘智力水平,经改善注意力和减轻多动后,学习困难常常会有不同程度的改善。 2.儿童孤独症 儿童孤独症常伴有精神发育迟滞,如患儿同时符合精神发育迟滞和儿童孤独症的诊断标准,则两个诊断均需做出。对于智力发育正常的高功能孤独症患儿,因其社会适应能力较差,也易被误诊为精神发育迟滞,此时,智力测查结果有助于鉴别诊断。诊断步骤 1 、详细收集病史。全面收集患儿在母孕期及围产期情况、个人生长发育史、抚养史、既往疾病史、家庭文化经济状况,以发现是否存在任何不利与患儿身体和心理发育的因素。 2、全面的体格检查和有关实验室检查。为精神发育迟滞病因分析中不可缺少的步骤,包括:生长发育指标的检查(如身高、体重、头围、皮肤掌指纹等),有关的内分泌及代谢检查,脑电图、脑电地形图、头部X线、CT及MRI检查,染色体分析及脆性位点检查。 3、心理发育评估 (1)智力测验:是诊断精神发育迟滞的主要依据之一。智力测验应由训练过的专门技术人员审慎使用。在用于诊断时不应采用集体的或筛查的方法,而应运用诊断用量表进行个别性测验。目前国内常用的量表包括:盖塞尔(Gesell)发育诊断量表、韦克斯勒(Wechsler)学前期智力量表(WPPSI)、韦克斯勒(Wechsler)学龄儿童智力量表修订本(WISC-R)、中国比奈测验量表等。 (2)社会适应行为评估:社会适应性行为的判断是诊断精神发育迟滞的另一个重要依据。目前,对于4-12岁儿童,可以采用社会适应能力量表(姚树桥等编)对患儿社会适应能力进行评估。如不适合使用,也可以用同年龄、同文化背景的人群为基准,来判断被检查者所能达到的独立生活能力和履行其社会职能的程度。还可以参考使用婴儿——初中生适应行为量表(左启华等修订)、美国智力缺陷协会编制的AAMD适应行为量表和Vineland 适应行为量表(Vineland adaptive behavior scale)。 (3)临床发育评估:在临床工作中或无条件做智力测验时,可采用临床发育评估的方法,即按照精神发育迟滞临床表现和各级发育特征评估患儿的发育水平,同样可能得到比较正确的评估。[1-3]疾病治疗 精神发育迟滞的病因繁多,至今尚有不少病因不详,给治疗带来一定困难。但由于生物医学、遗传学及康复医学的发展,采用综合防治措施以及社会环境的改善,多数精神发育迟滞者由社会的负担变成社会的生产力量,改变了对他们发展潜力估计过低的倾向及悲观的态度。 该病的治疗原则是早期发现、早期诊断、早期干预,应运用教育训练、药物治疗等综合措施促进患儿智力和社会适应能力的发展。 另外研究表明,MR儿童对家庭是一种严重的负性生活事件,康复期长,预后欠佳,易形成患儿母亲的长期心理应激和心理负担;MR儿童的康复训练,需要母亲付出较大的精力、体力和时间;康复治疗和照顾MR儿童影响家庭经济收入及母亲自身事业发展;MR儿童与正常儿童的差距及社会对患儿的偏见,甚至歧视;这些都会给母亲造成巨大的生活、经济和心理压力。因此,应同时关注MR母亲的心理健康。病因治疗 只有少数病因所致的精神发育迟滞可以进行病因治疗,如苯丙酮尿症、半乳糖血症、先天性甲状腺功能低下等。上述疾病如能早期诊断和治疗,则可防止或减轻对患儿智力的损害。对症治疗 对于精神发育迟滞共患的各种精神障碍,如活动过度、注意障碍、行为异常、情绪障碍等,或伴有癫痫等躯体疾病的患儿,可用相应的精神药物进行治疗。此外,还可用多种促进和改善脑细胞功能的药物促进患者的智力发展,如:吡拉西坦、脑氨肽、氨酪酸及一些益智中药等。这些药物可提高脑内部分酶的活性,促进脑内葡萄糖及氨基酸的代谢,从而发挥治疗作用。对于伴有感觉和运动障碍的患儿,应加强康复训练以促进其功能的恢复。(网络转载)
自闭症,又称孤独症或孤独性障碍(autisticdisorder)等,是广泛性发育障碍的代表性疾病。自闭症- 发生率自闭症者的发生率报道不一,据美国精神医学会1994出版的《智能障碍诊断统计手册》第四版,每一万名人口里就有2~5名自闭症者;其中,男生约为女生的3~4倍。自闭症的影响不分地理、种族或阶级,全球每20分钟就有一个孩子被诊断为自闭症。美国自1992年开始收集有关自闭症的数据,到2003年,被诊断为自闭症的儿童人数猛增了800%,在美国每150个孩子中就有一个被诊断为自闭症,每94个男孩中就有一个患自闭症,而在1990年,每10万个儿童才有一个患自闭症。研究人员已经发现了与自闭症相关的基因,但造成自闭症的根本原因目前还不清楚。21世纪初自闭症患者人数上升的原因之一是诊断的加强。根据在北美、西欧和日本所收集的数据估计,全球有3500万人患有自闭症。自闭症- 病因关于自闭症的病因研究,从20世纪60年代开始就有不同的理论出现,但到21世纪初仍没有统一的理论出现。其中,在认知缺陷方面,学者多专注在信息处理缺陷的解释,但仍有分歧的假设,主要可分为以下四种:心理理论Baron-Cohen等在1995年提出自闭症者系因缺乏了解自己和他人的心理状态所造成的,因此有无法认知他人脸部表情、或传达情感困难(但是能理解喜爱和简单的情感)、不会表达手势、无法理解他人有不同的讯息、无法区辨真实与外表、不会想象或欺骗假装、亦无法处理会话中的新旧讯息等社会沟通障碍。情感论Hobson在1989年至1993年解释自闭症者因为无法接受或响应他人情感表达之内在情感缺陷,因而在婴幼儿期没有必要的社会性的经验以发展出社会性理解的认知能力。这说明了自闭症者的相互注意协调能力及模仿缺陷,但无法解释零碎天赋、视觉优势及仿说等症状。不过,此说法呼应了肯纳的主张。执行功能论Ozonoff在1992年认为,自闭症者可能是前额叶功能损伤造成的,因此有固执而刻板的常同行为、有限的兴趣表现、笨拙的动作模仿、自我中心的社会互动、欠缺情感反应、及高层次的抽象认知缺陷等症状。中心连贯薄弱论Sperber和Wilson在1986年主张,自闭症者系因其讯息处理能力无法将外界环境刺激转变成有意义的讯息,再将新旧讯息加以连贯起来,所有才会有精于积木排列组合或优异的机械性记忆力等零碎天赋的表现。从上述的假设可以看出无论是坚持哪一种假设仍无法圆满的解释自闭症所有症状。自闭症- 临床表现社交方面1、对外界事物不感兴趣,不大察觉别人的存在;2、与人缺乏目光接触,未能主动与人交往,分享或参与活动;3、在群处方面,模仿力较弱,未能掌握社交技巧,缺乏合作性;4、想象力较弱,极少通过玩具进行象征性的游戏活动。5、对某些声音,颜色,食物或光线会产生焦躁不安或强烈的反应;6、对冷、热、痛楚的反应很弱,所以对危险行为缺乏警觉及适当的反应;7、会不断转动身体或用异常的方法探索物件,把自己沉迷在某种感官刺激中。发展方面1、大约有百分之三十的智力发展正常,百分之七十智能发展迟缓或者智商会在七十或以下;2、在各方面能力的发展不平均,而且发展过程和一般儿童有差别。沟通方面1、语言发展迟缓和有障碍,说话内容,速度,及音调异常;2、对语言理解和非语言沟通有不同程度的困难;3、可能欠缺口语沟通的能力;4、由于沟通上有困难,加上未能适应转变,所以比较容易受情绪或环境因素刺激,表现冲动或有伤害性的行为。行为方面1、在日常生活中,坚持某些行事方式和程序,拒绝改变习惯和常规,并且不断重复一些动作;2、兴趣狭窄,会极度专著于某些物件,或对物件的某些部分或某些特定形状的物体特别感兴趣;3、会抗拒某种味道,颜色或未曾吃过的食物,因而形成严重的偏食行为;4、会有难以入睡的情况。强项和兴趣1、部分患者可能会有异常的记忆力;2、在个人兴趣和技能方面可能有特别超卓的表现。自闭症- 诊断一般诊断是否为自闭症有以下步骤:首先通过临床表现判断是否可疑为自闭症,如果可疑就看是否符合诊断标准,如果套用诊断标准尚不能很好的确定的话可以使用诊断量表来辅助诊断。临床诊断1、一般自闭症的临床表现主要表现为Kanner三联症:社交障碍、语言发育迟缓以及刻板行为,同时还可能存在感觉异常、大小肌肉功能落后、智力低下、睡眠异常、偏食、癫痫、多动以及注意力不集中等情况。2、如果孩子出现以上的部分症状就会疑诊为儿童自闭症,这时需要看是否符合诊断标准。21世纪初常用的诊断标准有》:《中国精神障碍分类方案与诊断标准》、《美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)儿童孤独症诊断标准》以及《国际疾病分类》第10版《(ICD-10)儿童孤独症的诊断标准》。3、同时可以使用诊断量表辅助诊断。常用的辅助量表有《婴幼儿孤独症筛查量表(CHAT)》、《孤独症行为量表(ABC量表)》、《儿童孤独症评定量表(CARS)》、《孤独症乳幼儿早期行为表》等。评估如果确诊了孤独症后,一般需要评估孩子程度的轻重,评估轻重一般使用量表来评分。由于孤独症孩子的特点,所以一般智力测验对孩子而言常帮助有限,通常使用以下量表:《ATEC量表》、《PEP-R量表》、《社交能力评估》、《感觉统合评估等量表》。自闭症- 治疗具体疗法1TEACCHTEACCH是由美国北卡罗来那大学Schopler建立的一套主要针对孤独症儿童的综合教育方法,是现时在欧美国家获得较高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育,核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容。训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场地或家庭家具的特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放;注重训练程序的安排和视觉提示;在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握;同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为,增加良好行为。课程可以在有关机构开展,也可在家庭中进行。2ABA1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年,结果有9例基本恢复正常,其他儿童也有不同程度的好转,这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了ABA,也获得了不同程度的成功。早期报道ABA对高功能孤独症有较好疗效,该疗法对各类广泛性发育障碍(PDD)儿童均有很好的疗效。Lovaas的研究对象主要是3岁左右的孤独症儿童,这是取得良好疗效的重要因素。但是目前认为即使对于年龄较大的孤独症儿童,ABA仍然有很高的应用价值。ABA采用行为塑造原理,以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。传统上,ABA的核心部分是任务分解技术,典型任务分解技术有4个步骤:训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。具体包括:(1)任务分析与分解;(2)分解任务强化训练,在一定的时间内只进行某分解任务的训练;(3)奖励(正性强化)任务的完成,每完成一个分解任务都必须给予强化(reinforce),强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬,强化随着进步逐渐隐退;(4)提示(prompt)和提示渐隐(fade),根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助,随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助;(5)间歇(intertrialinterval),在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要保证治疗应该具有一定的强度,每周20-40h,每天l-3次,每次3h。现代ABA技术逐渐融合其他技术强调情感人际发展。3RDI和地板时光随着对孤独症神经心理学机制的研究深入,心理理论(theoryofmind)缺陷逐渐被认为是孤独症的核心缺陷之一,所谓心理理论缺陷主要指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力。患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意(jointattention)、不能分辨别人的面部表情因而不能形成社会参照能力、不能和他人分享感觉和经验,因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊等。鉴于此,Gutstein建立了“提高患儿对他人心理理解能力”的RDI,Gutstein认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是:目光注视-社会参照,互动-协调-情感经验分享-享受友情,他依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目,活动由父母或训练者主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等,训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。Gutstein声称RDI方法取得了显著成功。与RDI相比,由Greenspan建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体,但是与RDI不同的是,在地板时光训练中,教师或家长是根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容,在训练中,父母或老师一方面配合孩子的活动,同时在训练中不断制造变化、惊喜、困难,引导孩子在自由愉快的时光中建立解决问题的能力,并进而发展社会交往能力,训练活动不限于固定的课室,而是在日常生活的各个时段。这样的训练对家长或教师的要求其实更高。这一方法在美国也获得较高评价。4感觉统合训练感觉统合训练疗法是由美国Ayres创立,起初主要应用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗,孤独症儿童普遍存在感知觉方面的异常,因此该方法也广泛运用于孤独症儿童的治疗。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练,有报道和观察称对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有一定疗效。此外类似于感觉统合训练的疗法还包括听觉统合训练、音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗。感觉统合训练治疗的疗效在国外存在争议,未被主流医学所认可。5药物治疗无特效药可以治愈孤独症,但以下药物可能改善该症的部分症状,并有利于教育训练。具体包括:(1)抗精神病药常用氟哌啶醇(0.5mg-4.0mg/日)、硫利哒嗪(12.5mg-50mg/日)、舒必利(100mg-400mg/日)。前两者可减轻多动、冲动、自语、自伤和刻板行为,稳定患儿情绪;舒必利则可改善孤僻、退缩,使患儿活跃、言语量增多,并改善情绪。以上药物均需从小量开始服用,根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量。目前尚有报道利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑也可改善该症的部分症状,但此方面有待于进一步研究和探讨。(2)抗抑郁药该类药可改善该症的刻板重复行为,改善情绪,并缓解强迫症状。可选用氯丙帕明(25mg-150mg/日)、舍曲林(25mg-150mg/日)、氟伏沙明(50-200mg/日)等。该类药也应从小量开始服用,根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量。(3)中枢兴奋药或可乐定适用于伴有注意障碍及多动症状的患儿。用药方法参见注意缺陷与多动障碍中有关内容。(4)改善和促进脑细胞功能药同精神发育迟滞中有关内容。(5)维生素B6和镁剂有研究报道大剂量维生素B6和镁剂可能改善该症的部分症状,但此方面有待于进一步研究和确定。
——患者体内缺乏1-磷酸半乳糖尿密啶核苷酸转换酶,不能使半乳糖的中间产生1-磷酸半乳糖转变为1-磷酸糖葡萄糖,使体内的半乳糖和1-磷酸半乳糖聚积,影响机体,尤其对脑的损害为主。婴儿出生时尚正常,经母乳或牛乳喂养后才产生了症状。症状的严重性及出现时间和摄入的半乳糖量及持续时间有关。临床表现为嗜睡,呕吐,腹泻,侵略,水肿,肝肿大,黄疸,皮肤和粘膜出血,白内障及低血糖惊厥。智能发育迟缓。由于肾脏受累,小便内可有蛋白、管型和半乳糖存在。半乳糖(CH2OH(CHOH)4CHO)是单糖的一种,可在奶类产品或甜菜中找到。半乳糖是一种由六个碳和一个醛组成的单糖,归类为醛糖和己糖。半乳糖是哺乳动物的乳汁中乳糖的组成成分,从蜗牛、蛙卵和牛肺中已发现由D-半乳糖组成的多糖。它常以D-半乳糖苷的形式存在于大脑和神经组织中,也是某些糖蛋白的重要成分。半乳糖在植物界常以多糖形式存在于多种植物胶中,例如红藻中的K-卡拉胶就是D-半乳糖和3,6-内醚-D-半乳糖组成的多糖。游离的半乳糖存在于常青藤的浆果中。半乳糖为白色晶体。D-半乳糖和L-半乳糖均天然存在。D-半乳糖一般作为乳糖的结构部分存在于牛奶中,牛奶中的乳糖被人体分解为葡萄糖和半乳糖被吸收利用。因它含有热量,它也会被用作营养增甜剂。半乳糖是乳糖分子的一部分,另一半是葡萄糖。在β-乳糖酶的催化作用下,半乳糖可从乳糖的水解作用中得到。双歧杆菌发酵乳糖产生半乳糖,是构成脑神经系统中脑苷脂的成分,与婴儿出生后脑的迅速生长有密切关系。别名: D(+)-Glactose,Galactose; brain sugar; d-galactose; D-Galactopyranose分子式: C6H12O6分子量: 180.16外观: 白色或几乎白色粉末含量(HPLC): 98% min检测项目: 外观, 含量, 熔点, 干燥失重, 旋光度出生后几周、肝脏病包括胆汁淤积、广泛脂肪变性、无炎性细胞浸润,以后有假胆管形成、假腺体增生,肝细胞破坏,假腺体增生是半乳糖血症的特点,但无特异性。随疾病进展出现细纤维组织增生。纤维组织增生始于门脉周围,以后向门脉区延伸构成桥状联接,以后形成再生结节,在肝硬化过程中其变化与酒精性肝硬化相似,在整个病变过程中始终无明显的炎性细胞浸润。除肝脏病变外,肾皮质、髓质连接处肾小管扩张,门脉高压可致脾肿大,脑部病变轻微。 疾病严重程度差异很大,某些患儿于第一次哺乳后即可出现急性、暴发性疾病,而更多的则表现为亚急性经过。消化道症状,包括黄疸、食欲不振、腹胀、腹泻、呕吐、低血糖。约2~5周出现腹水,出生后几日内即可出现白内障,如怀孕期间母亲食乳过多,则婴儿出生后即可有黄疸。正常情况下,婴儿哺乳后,乳中所含的乳糖经消化酶分解为半乳糖和葡萄糖,半乳糖在激酶的作用下形成半乳糖-1-磷酸,进而在肝脏中经半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶(galactose-1-phosthate uridyltransrerase Gal-1-PUT)的催化转变成葡萄糖-1-磷酸,进入酵解途经。若由于基因突变引起了Gal-1-PUT结构改变而失去功能,那么半乳糖代谢阻断,半乳糖积聚在血及组织内,并随尿排出。中间产物半乳糖-1-磷酸(Gal-1-P )对细胞有害,主要侵犯肝,肾,脑和晶状体,故患儿哺乳后数日出现呕吐、腹泻、脱水等症状。一周后,肝脏肿大,出现黄疸、腹水和白内障。数月后出现智力发育障碍,常夭折。这就是半乳糖血症。若出生后不喂以乳类和乳制品,婴儿能完全正常地发育。 治疗包括从饮食中去除所有的半乳糖来源,最重要的是乳糖,它存在于所有的奶制品中和许多食物甜味剂中.虽然去除半乳糖的饮食常可预防急性中毒,但是长期的并发症(如生长不良,语言和神经异常,智能落后)仍常见.许多患者需要补充钙和维生素. 若中途停止乳类食物可改善症状,但智力不能恢复。半乳糖血症与乳糖不耐受症有何不同乳糖不耐受症:人肠道中有乳糖酶,可将乳糖分解为葡萄糖和半乳糖而吸收利用。一般说来,初生婴儿肠道中乳糖酶活性甚高,2~5岁后酶活性逐渐降低,成年时已降到很低。欧洲人种的成年人具有较高乳糖酶活性。成年人肠道中乳糖酶的缺失称乳糖酶缺失症,在婴儿则称为乳糖不耐受症。患者不能消化吸收乳汁中的乳糖,表现出不同程度的腹泻。如果从食物中除去乳糖可使症状消失。 半乳糖血症:乳糖消化吸收后产生的大量半乳糖,在人体内需经过酶促转化为葡萄糖的衍生物才能被进一步代谢利用。极少数婴儿先天缺失有关的酶,导致半乳糖不能转化为葡萄糖的衍生物在体内大量积累造成危害,称为半乳糖血症,表现出生长停顿,智力呆滞等症状。患有半乳糖血症的婴儿如果喂以去乳糖膳食,也可正常长大成人。半乳糖耐量检查[标本采集]1.试验前停用胰岛素和肾上腺皮质激素等药物,试验前3天进食碳水化合物至少不少于150g。2.按1.75g/Kg体重计算葡萄糖量,溶于200~300ml温开水中,一次服下。3.于服葡萄糖前及服糖后30、60、120、180分钟,分别抽血测定血糖(共5次),每次同时收集尿液检查有无尿糖。[正常参考值]75分钟血标本内半乳糖含量不超过0.05g/L。[临床意义] 口服半乳糖4小时尿中半乳糖含量>3.5g/L 即表示肝脏有病变;如>6g/L,则表示肝脏已有严重病变。但肝脏病变轻度者可无异常改变。本实验对鉴别黄疸也有一定价值,阻塞性黄疸患者结果多正常,而肝细胞性黄疸者多异常。
疾病概述线粒体病可由核基因缺陷或线粒体基因缺陷造成,因此这类疾病可有多种遗传模式,如母系遗传、孟德尔遗传,或者两者均有。 首先,线粒体病表型多样且可相互重叠。同样的mtDNA突变可以产生不同的表现型,不同的mtDNA突变可以产生相似的表现型。 第二,除少数线粒体病仅影响单一器官外,绝大多数可影响多器官系统。线粒体呼吸链是有氧代谢必需的和最终的通路,因而往往那些依赖于有氧代谢的组织和器官如心、脑和肌肉最先受累,而且症状突出。 第三,任何年龄都可发生线粒体病。一般来说,由nDNA异常所致者发病于幼年时期,由mtDNA异常所致者则发病于童年和成年以后。 第四,许多病人表现为一系列临床症状,属于一类分散的临床征候群,其常见的临床表现包括眼睑下垂、外眼肌麻痹、近端肌病、运动不耐受、心肌病、感觉神经性耳聋、视神经萎缩、色素性视网膜病、糖尿病、痉挛或惊厥、痴呆、偏头痛、类卒中样发作、舞蹈症和痴呆等,详见表1。 第五,在许多病例中母系病史可强烈提示线粒体病。病因 线粒体是细胞内提供能量的细胞器,人类mtDNA是长16569bp的环状双链分子,分轻链和重链,含37个基因,主要编码呼吸链及与能量代谢有关蛋白。mtDNA缺失或点突变使编码线粒体氧化低血过程必需的酶或载体发生障碍,糖原和脂肪酸等不能进入直线粒体充分利用和产生足够的ATP,导致能量代谢障碍和产生复杂的临床症状。 由于受精卵线粒体均来自卵子,故线粒体病是与孟德尔遗传不同的母系遗传方式。与常染色体遗传病类似,但每一代发病个体多于常染色体遗传病。母亲将mtDNA传递给子代,只有女儿可将mtDNA传递给下一代。因每个细胞的mtDNA的相对比例有关,只有突变型达到某一阈值时患者才会出现症状。症状线粒体病是遗传缺损引起线粒体代谢酶缺陷,使ATP合成障碍、能量来源不足导致的一组异质性病变。Luft等(1962)首先报道一例线粒体肌病,生化严重证实为氧化磷酸化脱偶联引起。Anderson(1981)测定人类线粒体DNA(mtDNA)全长序列,Holt(1988)首次作线粒体病患者发现mtDNA缺失,证实mtDNA突变是人类疾病的重要病因,建立了有别于孟德尔遗传的线粒体遗传的新概念。根据线粒体病变部位不同可分为:①线粒体肌病:线粒体病变侵犯骨骼肌为主;②线粒体脑肌病:病变同时侵犯骨骼肌和中枢神经系统;③线粒体脑病:病变侵犯中枢神经系统为主。诊断(一) 辅助检查:1、血生化查① 血乳酸、丙酮酸最小运动量试验:约80%的病人运动后10分钟血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常,为阳性;线粒体脑肌病患者CSF乳酸含量也增高;②线粒体呼吸链复合酶活性降低。2、肌肉冰冻切片Gomori染色活检可见肌细胞内线粒体堆积,RF和糖原脂肪增多。 3、CT或MRI检查:线粒体脑肌病患者可见白质脑病、基底节钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大等。4、肌电图:可为肌源性损害或神经源性损害。 5、mtDNA分析 ①CPEO和KSS为mtDNA片断缺失,可能发生在卵子或胚胎形成期; ②80%的MELAS病人为mtDNAtRNA基因3243点突变;MERRF综合征是tRNA基因位点8344点突变。(二)诊断及鉴别诊断 1、诊断 根据四肢近端极度不能耐受的疲劳、身体矮小和神经性耳聋等,伴有各亚型临床特征;血乳酸、丙酮酸增高,肌肉活检发现RRF,mtDNA缺失或点突变等。2、鉴别诊断 需要舆论多发性肌炎、重症肌无力、周期性瘫痪和眼咽型进行性肌营养不良等鉴别。治疗 目前无特效治疗。可给予ATP、辅酶Q10和大量B族维生素等,丙酮酸羧化酶缺少的患者推荐高蛋白、高碳水化合物和低脂肪饮食。并发症1、线粒体肌病 多在20岁时起病,也有儿童及中年起病,男女均受累。临床特征是骨骼肌极度不能耐受疲劳,轻度活动即感疲乏,常伴肌肉酸痛及压痛,肌萎缩少见。易误诊为多发性肌炎、重症肌无力和进行性肌营养不良等。 2、线粒体脑肌病包括: (1)慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO):多在儿童期起病,首发症状为眼睑下垂,缓慢进展为全部眼外肌瘫痪,眼球运动障碍,双侧眼外肌对称受累,复视不常见;部分病人有咽肌和四肢肌无力。 (2)Kearns-Sayre综合征(KSS):20岁前起病,进展较快,表现CPEO和视网膜色素变性,常伴心脏传导阻滞、小脑性共济失调、CSF蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。 (3)线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)综合征:40岁前起病,儿童期发病较多。表现突发的卒中样发作,如偏瘫、偏盲和皮质盲、反复癫痫发作、偏头痛和呕吐等,病情逐渐加重。CT和MRI可见枕叶脑软化,病灶范围与主要脑血管分布不一致,常见脑萎缩、脑室扩大和基底节钙化;血和脑脊液乳酸增高。(4)肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维(MERRF)综合征:多在儿童期发病,主要表现肌阵挛性癫痫,小脑共济失调和四肢近端无力等,可伴多发行对称性脂肪瘤。 3、线粒体脑病 包括Leer遗传性视神经病(LHOW)、亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病)、Alpers病及Menkes病等。
小儿疱疹性咽峡炎(pediatricherpangina)是一种特殊类型的上呼吸道感染,病原体为柯萨奇A组病毒。为常见的一种病毒性咽炎。常继发于急性鼻炎、肺炎、流行性感冒、疟疾、流行性脑膜炎,亦可单独发生,除咽部外,口腔黏膜亦可发生疱疹。以粪-口或呼吸道为主要传播途径,感染性较强,但不是传染病。好发于夏秋季。起病急骤,临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血,在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个2~4mm大小灰白色的疱疹,周围有红晕,1~2日后破溃形成小溃疡,疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。主要侵袭1~7岁儿童,潜伏期2~4天,全身症状一般在4~6天后自愈。儿童应养成勤洗手的习惯,少到公共场所,室内多通风,不要随意使用抗生素。由于疱疹性咽峡炎的初期症状与一般感冒区别不大,很容易被误认为是感冒而延误治疗。当孩子出现不适症状时,家长应及时带儿童到正规医院进行确诊,以采取正确的方法及时对症治疗。
切记:使用抗生素和激素对流感病毒是无效的。 五、流感来袭,如何科学预防? 1.做好个人防护:在流感流行季节,尽量避免去人群聚集场所,避免接触有呼吸道症状的人员;若孩子出现呼吸道症状,应居家休息,进行健康观察,不带病入园、上课;保持手卫生和咳嗽礼仪等良好卫生习惯。2.保持环境卫生:保持居所清洁通风,对门把手、扶手等重点部位定期清洁与消毒。 3.加强集体单位健康监测:学校和托幼机构应加强校内晨午检和全日观察;出现流感样症状孩子应居家休息,减少疾病传播。4.接种流感疫苗是预防流感的第一道防线,6月龄以上儿童按推荐程序接种后可产生保护作用。各地每年流感活动高峰出现时间和持续时间不同,为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护,建议在疫苗可及后尽快接种。